20.3: Haavojen arviointi (2023)

  1. Viimeksi päivitetty
  2. Tallenna PDF-muodossa
  • Sivun tunnus
    44683

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}}}\) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!- \!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash{#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{ span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart } norm[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm {span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\ mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{ \ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)\(\newcommand{\AA}{ \unicode[.8,0]{x212B}}\)

    Haavat tulee arvioida ja dokumentoida jokaisen sidoksen vaihdon yhteydessä. Haavan arvioinnin tulee sisältää seuraavat osat:

    • Anatominen sijainti
    • Haavan tyyppi (jos tiedossa)
    • Kudosvaurion aste
    • Haavan sänky
    • Haavan koko
    • Haavan reunat ja haavan ympärillä oleva iho
    • Infektion merkkejä
    • Kipu[1]

    Näitä komponentteja käsitellään tarkemmin seuraavissa osissa.

    Haavan anatominen sijainti ja tyyppi

    Haavan sijainti tulee dokumentoida selkeästi käyttämällä oikeita anatomisia termejä ja numerointia. Näin varmistetaan, että jos haava on useampi kuin yksi, oikeanlainen arvioidaan ja hoidetaan. Monet virastot käyttävät kuvia helpottaakseen yhteydenpitoa haavojen sijainnista terveydenhuoltotiimin kesken. Katso kuva \(\PageIndex{1}\)[2]esimerkki laitoksen dokumentaatiosta, joka sisältää kuvia haavan sijainnista.

    Haavan sijainti antaa myös tietoa haavan syystä ja tyypistä. Esimerkiksi liikkumattoman potilaan sakraalisen alueen päällä oleva haava on todennäköisesti painevamma, ja laskimoiden vajaatoimintaa sairastavan potilaan nilkan lähellä oleva haava on todennäköisesti laskimohaava. Onnistuneeseen paranemiseen erityyppiset haavat vaativat erilaisia ​​hoitoja haavan syyn mukaan.

    20.3: Assessing Wounds (2)

    Kudosvaurion aste

    Painevammojen kudosvaurion astetta on tärkeää arvioida jatkuvasti, koska vaurioiden taso voi pahentua, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. Katso "Painevammat" -osiossa "Stage"-alakohta.Haavoihin liittyvät peruskäsitteet” -osiossa saat lisätietoja kudosvaurioista.

    Haavan pohja

    Arvioi haavan pohjan väri. Muista, että terve granulaatiokudos näyttää vaaleanpunaiselta uuden kapillaarin muodostumisen vuoksi. Se on kostea, kivuton kosketukseen ja voi näyttää "kuoppaukselta". Sitä vastoin epäterveellinen rakeinen kudos on tummanpunaista ja tuskallista. Se vuotaa helposti pienellä kosketuksella ja voi olla peitetty biofilmillä. Slough (keltainen) tai ruskea (musta) esiintyminen haavan pohjassa tulee dokumentoida ja ilmoittaa terveydenhuollon tarjoajalle, koska se on todennäköisesti poistettava paranemista varten. Tunnelointi ja heikentäminen olisi myös arvioitava, dokumentoitava ja tiedotettava.

    Eritteen tyyppi ja määrä

    Väri, koostumus ja eritteen määrä (suihku) tulee arvioida ja dokumentoida jokaisen sidoksen vaihdon yhteydessä. Haavoista poistuvan veden määrä luokitellaan vähäiseksi, pieneksi/minimaalinen, kohtalainen tai suuri/runsaasti. Käytä seuraavia kuvauksia valitaksesi sopivat termit:[3]

    • Ei eritettä:Haavan pohja on kuiva.
    • Vähäinen eritemäärä:Haava on kostea, mutta sidoksessa ei esiinny mitattavissa olevaa määrää eksudaattia.
    • Minimi eritemäärä:Eksudaatti peittää alle 25 % siteen koosta.
    • Kohtuullinen vedenpoistomäärä:Haavan kudos on märkä ja vedenpoisto kattaa 25–75 % siteen koosta.
    • Suuri tai runsas tyhjennysmäärä:Haavakudos on täytetty nesteellä ja erite peittää yli 75 % siteestä.[4]

    Haavan vedenpoiston tyyppi tulee kuvata lääketieteellisillä termeillä, kuten serosanguinous, sanguineous, seroosi tai märkivä.

    • Sanguineous:Sanguineous erite on tuoretta verenvuotoa.[5]
    • Herainen:Seroottinen poisto on kirkasta, ohutta, vetistä plasmaa. Se on normaalia haavan paranemisen tulehdusvaiheessa, ja pieniä määriä pidetään normaalina haavan tyhjenemisenä.[6]
    • Serosanguinous:Serosanguineous eksudaatti sisältää seroosia, jossa on pieniä määriä verta.[7]
    • Märkivä:Märkivä erite on paksua ja läpinäkymätöntä. Se voi olla ruskea, keltainen, vihreä tai ruskea. Sitä ei pidetä koskaan normaalina haavapeitteessä, ja uudesta märkivasta drenaatiosta tulee aina ilmoittaa terveydenhuollon tarjoajalle.[8]Katso kuva \(\PageIndex{2}\)[9]kuvasta märkivä vedenpoisto.
    20.3: Assessing Wounds (3)

    Haavan koko

    Haavat tulee mitata vastaanoton yhteydessä ja jokaisen sidoksen vaihdon yhteydessä, jotta voidaan arvioida paranemisen merkkejä. Tarkat haavamittaukset ovat erittäin tärkeitä haavan paranemisen seurannassa. Kaikkien lääkäreiden tulee tehdä mittaukset samalla tavalla, jotta haavan etenemisestä saadaan johdonmukainen ja tarkka dokumentointi. Tämä voi olla vaikea saavuttaa omituisen muotoisilla haavoilla, koska voi olla hämmennystä sen suhteen, kuinka johdonmukaisesti ne mitataan. Haavat tulee kuvata pituuden mukaan leveyden mukaan, ja haavan pituus perustuu päästä varpaisiin -akseliin. Haavan leveys tulee mitata sivulta toiselle. Jos haava on syvä, haavan syvin kohta tulee mitata haavan pintaan steriilillä, puuvillakärkisellä applikaattorilla. Monissa tiloissa käytetään kertakäyttöisiä, kirkkaita muovisia mittaustyökaluja haavan paranemisalueen mittaamiseen toissijaisesti. Mittaukset kirjataan yleensä senttimetreinä. Katso kuva \(\PageIndex{3}\)[10]kuvan haavan mittaustyökalusta.

    20.3: Assessing Wounds (4)

    Täyspaksuisessa haavassa voi esiintyä tunneloitumista, mikä voi johtaa paiseen muodostumiseen. Tunneloinnin syvyys voidaan mitata tutkimalla tunneloitua aluetta varovasti steriilillä, puuvillakärkisellä applikaattorilla haavan pohjasta kanavan päähän. Kun tutkitaan tunnelia, on välttämätöntä, että vanupuikkoa ei väkisin väkisin, vaan työnnä sitä vain, kunnes tuntuu vastusta, jotta alue ei vahingoittuisi. Tunnelin sijainti haavassa tulee dokumentoida kellotaulun analogisesti siten, että kello 12:00 osoittaa potilaan päätä kohti.[11]

    Altistuminen tapahtuu, kun haavan reunojen alla oleva kudos kuluu, jolloin haavan reunaan muodostuu tasku ihon alle. Aleneminen mitataan työntämällä anturi haavan reunan alle suunnilleen samansuuntaisesti haavan pinnan kanssa, kunnes vastus tuntuu. Alennuksen määrä on etäisyys anturin kärjestä pisteeseen, jossa koetin on haavan reunan tasolla. Kellotermejä käytetään myös heikentävän alueen tunnistamiseen.[12]

    Haavan reunat ja haavan ympärillä oleva iho

    Jos haava paranee ensisijaisesti, se tulee dokumentoida, ovatko haavan reunat hyvin lähellä toisiaan (suljettu yhteen) tai onko merkkejä irtoamisesta. Haavan ulkoreunojen ulkopuolella oleva iho, jota kutsutaan nimelläperihaavaiho, antaa tietoa haavan kehittymisestä tai paranemisesta. Esimerkiksi laskimohaavassa on usein ylimääräinen haavan poisto, joka maseroi haavan ympärillä olevan ihon ja antaa sille märän, veden peittämän ulkonäön, joka on pehmeä ja harmaavalkoinen.[13]Katso kuva \(\PageIndex{4}\)[14]kuva erytematoottisesta perihaavasta, jossa on osittainen avautuminen.

    20.3: Assessing Wounds (5)

    Infektion merkit

    Haavoja tulee seurata jatkuvasti infektion merkkien varalta. Paikallisen haavainfektion merkkejä ovat mmpunoitus(punoitus),kovettuma (kovettuneen kudoksen alue), kipu, turvotus, märkivä erite (keltainen tai vihreä valuma) ja haavan haju.[15]Uusista infektion merkeistä tulee ilmoittaa terveydenhuollon tarjoajalle ennakoidun haavaviljelyn tilauksen yhteydessä.

    Kipu

    Potilaan haavassa kokeman kivun voimakkuus tulee arvioida ja dokumentoida. Jos potilas kokee kipua sidoksen vaihdon aikana, se tulee hoitaa antamalla kipulääkkeitä ennen sovittua sidoksen vaihtoa. Huomaa, että kivun aste ei välttämättä korreloi kudosvaurion laajuuden kanssa. Esimerkiksi ihorepeämät ovat usein tuskallisia, koska hermopäätteet paljastuvat ihokerroksessa, kun taas potilaat, joilla on vakavia diabeettisia haavaumia jaloissaan, voivat kokea vain vähän kipua tai ei ollenkaan kipua olemassa olevan neuropaattisen vaurion vuoksi.[16]

    1. Cox, J. (2019). Haavojen hoito 101.Hoito, 49(10). doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08↵
    2. "putool7bfig.jpg" tuntematonon julkisessa käytössä. Ilmainen sisäänpääsy osoitteessahttps://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html. ↵
    3. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    4. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    5. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    6. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    7. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    8. Haavanhoitoneuvoja. (n.d.).Eksudaattimäärät.https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage↵
    9. "Märkivä polvi aspirate.JPG” kirjoittajaJames Heilman, MDon lisensoitu allaCC BY 3.0↵
    10. "Sample Wound Measuring Guide.jpg", kirjoittanut Deanna Hoyord,Chippewa Valleyn tekninen korkeakouluon lisensoitu allaCC BY 4.0↵
    11. Cox, J. (2019). Haavojen hoito 101.Hoito, 49(10). doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08↵
    12. WoundEducators.com. (2016, 1. heinäkuuta).Haavan heikentäminen.https://woundeducators.com/measure-wound-undermining/#:~:text=Wound%20undermining%20occurs%20when%20the,surface%20until%20resistance%20is%20felt.↵
    13. Cox, J. (2019). Haavojen hoito 101.Hoito, 49(10). doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08↵
    14. "Leikkauksen jälkeinen haava.JPG” kirjoittajaIntermedichboon lisensoitu allaCC BY-SA 3.0↵
    15. Cox, J. (2019). Haavojen hoito 101.Hoito, 49(10). doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08↵
    16. Cox, J. (2019). Haavojen hoito 101.Hoito, 49(10). doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08↵

    References

    Top Articles
    Latest Posts
    Article information

    Author: Lidia Grady

    Last Updated: 28/10/2023

    Views: 6169

    Rating: 4.4 / 5 (65 voted)

    Reviews: 88% of readers found this page helpful

    Author information

    Name: Lidia Grady

    Birthday: 1992-01-22

    Address: Suite 493 356 Dale Fall, New Wanda, RI 52485

    Phone: +29914464387516

    Job: Customer Engineer

    Hobby: Cryptography, Writing, Dowsing, Stand-up comedy, Calligraphy, Web surfing, Ghost hunting

    Introduction: My name is Lidia Grady, I am a thankful, fine, glamorous, lucky, lively, pleasant, shiny person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.